安康市失業保險關系轉移申請表

                                               年      月      日                             編號：

參保單位失業保險關系轉遷

單位編號

單位名稱

參保(轉遷)人數

繳費基數

單位部分（元/月）

參保起止時間

年   月  日至   年   月   日

個人部分（元/月）

累計繳費基數

參保人員失業保險關系轉遷

個人編號

姓名

身份證號

參保起止時間

年    月    日至    年    月   日

累計繳費月數

性別

失業人員失業保險關系轉遷

姓名

身份證號

參保繳費起止時間

  年   月   日至   年   月   日

申請登記日期

轉出已享受失業保險待遇月數

性別

職業培訓補貼（元）

轉入應享受失業保險待遇月數

需劃轉的失業保險費用

合計:      元(其中:失業保險      元、醫療保險      元、培訓補貼       元）

轉遷原因

□同一社保機構轉移    □統籌范圍內跨社保機構轉移    □統籌范圍外轉移    □失業人員失業保險關系轉遷

轉出繳費單位意見

單位名稱

安康市翰林人才服務有限公司

單位編號

10999000055

聯系電話

8185989

單位性質

□企業   □機關   □事業   □社團   □民辦非企業   □城鎮個體工商戶   □其他

                              （簽章）                                                                                                             經辦人：                                                        年      月     日

轉出經辦機構意見

經辦機構名稱

聯系電話

                              （簽章）                                                                                                             經辦人：                                                        年      月     日

轉入繳費單位意見

單位名稱

單位編號

聯系電話

單位性質

□企業   □機關   □事業   □社團   □民辦非企業   □城鎮個體工商戶   □其他

                              （簽章）                                                                                                             經辦人：                                                        年      月     日

轉入經辦機構意見

經辦機構名稱

開戶銀行

開戶全稱

銀行賬號

聯系電話

單位郵編

                              （簽章）                                                                                                             經辦人：              復核人：                                 年      月     日

1、此表由繳費單位或個人到經辦機構領取，經辦機構辦理轉移手續時，表內相關內容填寫及簽章必須齊全。                         

2、此表一式兩份，轉出、轉入經辦機構各存一份。

                                                安康市社會保險經辦中心失業保險專用章