姓　　名

性別

1寸免冠照片

出生年月

年     月     日

民族

政治面貌

文化程度

婚否

戶籍性質

○非農業戶口 ○農業戶口　　　　○我市以外戶口

戶籍詳細地址

?。ㄊ?、自治區）      市       縣（市、區）        街道（鎮）    社區（村）

現居住地地址

?。ㄊ?、自治區）      市       縣（市、區）        街道（鎮）    社區（村）

登記失業時間

就業失業登記證編號

身份證號碼

本人家庭基本情況

姓名

與本人關系

現年齡

現工作（或學習）單位

收入情況

申請人身份類型

□“法定勞動年齡內的家庭人員均處于失業狀況的城市居民家庭成員；

□距法定退休年齡十年以內的登記失業人員；□ 失業的殘疾人；

□連續失業一年以上的登記失業人員；□ 需要撫養未成年人的單親家庭失業人員

□畢業后超過半年未實現首次就業的大中專院校畢業生；

□失去土地且已辦理失業登記的被征地農民；□ 未就業的城鎮退役軍人和軍烈屬

申請登記人簽名

聯系電話

以下由公共就業服務機構填寫

鎮（辦事處）意見

縣（區）意見

經辦人（簽名）：

審核人（簽名）：

年  月 日

經辦人（簽名）：

審核人（簽名）：

年    月    日